《诊断学》重点知识点：病历与诊断方法

        博傲小编整理了【《诊断学》重点知识点：病历与诊断方法】的内容，希望能够帮助广大的考生更高效的进行复习，一起来看一下吧！

  病历书写的格式和内容  

        门诊病历

        （1）门诊病历首页要逐项填写，要注明科别，如有错误或遗漏应予更正及补充。

        （2）每次诊疗均写明年、月、日。必要时注明时刻。

        （3）初诊病历的书写要注意以下事项：

        ①病历重点为主诉、现病史，而对既往史、家族史等仅扼要记录与此次发病有关的内容。

                ②系统体格检查(一般状况、心、肺、肝、脾、四肢、神经反射等)，逐项简要记载，对病人的阳性体征及有关的阴性体征，应重点记载。对专科情况，应详细记载。

        ③辅助检查

        ④结合病史、体检、辅助检查，提出初步诊断。

        ⑤处理包括所有药品(品名、剂量、用法及所给总量)，特殊治疗，生活注意点，休息方式及期限，预约诊疗日期及随访要求等。

        （4）复诊病历重点记录上次就诊后病情变化、药物疗效与反应及送检结果。复查上次曾发现的阳性体征及有无新的变化。诊断无改变者不再填写。最后为复诊后的处理。

        （5）每次记录医师均需签署全名。

        住院病历

        书写完整的住院病历应在24小时内完成。

        1.主要内容：

        （1）一般情况，如姓名、性别、年龄、婚姻、民族、职业、住址(工作单位)、出生地、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠程度。

        （2）病史，包括主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、月经生育史、家族史。

        （3）体格检查

        （4）实验室及其他检查

        （5）摘要

        （6）初步诊断

        （7）记录者签名

        2.入院记录内容同住院病历，但重点要突出，更简要。

        3.病程记录

        4.会诊记录

        5.转科记录

        6.出院记录

        7.死亡记录

        1、必须于入院当日完成的病历记录内容是(   )

        【正确答案】C

        A、会诊记录

        B、转科记录

        C、首次病程记录

        D、特殊检查结果及其分析

        E、各级医师对诊断及治疗的意见

        2、书写“体格检查”部分的内容时，首先应当书写的是(   )

        【正确答案】C

        A、一般情况

        B、皮肤、黏膜

        C、生命体征

        D、淋巴结

        E、头部及其器官

        3、如因旧病复发而再次住院，以下在记录中可以从略的是(   )

        【正确答案】A

        A、既往史、个人史

        B、主诉

        C、入院前的详细病情

        D、现病史

        E、诊断与治疗经过

        以上【《诊断学》重点知识点：病历与诊断方法】内容由博傲小编整理，如果您觉得文章内容对您有所帮助的话就收藏分享一下吧，想要了解更多的医考知识点，那就快来关注博傲医学考试在线网！