临床执业医师资格考试辅导：急性心梗与β-受体阻滞剂

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　　急性心梗时，β-受体阻滞剂如何老药新用?

　　近年来，我国农村地区急性心肌梗死发病率和死亡率明显升高，大幅超过城市平均水平，偏远地区的基层医疗机构并非都有条件进行溶栓或经皮冠状动脉介入治疗(PCI)，部分甚至连转送至上级医疗机构都存在困难，或者患者、家属不愿意转送，基层医生不得不对患者就地进行药物治疗。

　　除扩张冠状动脉、镇静、营养心肌、纠正心律失常等处理以外，β-受体阻滞剂也是治疗药物之一，然而，在中国，急性心梗患者早期使用该药的状况并不理想，在可获益患者中使用不足，而在可能有害的患者中却大量使用，医生应该如何用好这种“老药”呢?

　　急性期，用还是不用?

　　β-受体阻滞剂通过阻断心脏β1受体，从而减慢心率、抑制心肌收缩力、减少心肌缺血和氧耗、降低恶性室性心律失常等发生率。因此，β-受体阻滞剂不仅有利于缩小梗死面积，减少复发性心肌缺血，而且也是预防心梗后各种并症，降低急性期病死率的有效药物之一。急性心梗后患者早期死亡的原因主要为心脏性猝死，多见为心脏破裂和原发性心室颤动，这两种状况一旦发生，治疗和抢救成功率极低，重在预防。β-受体阻滞剂正是预防这两者所致心脏性猝死最有效的药物，应及早应用。

　　在后再灌注时代的当下，急性心梗PCI围手术期使用β受体阻滞剂可缓解患者症状，减少并发症、减轻围手术期心肌损伤、减少再狭窄发生率、改善患者预后。

　　但自β-受体阻滞剂问世，其在心梗患者中应用时机的争论从末停息。反对早期(24小时内)或入院后即刻应用的理由是，β-受体阻滞剂有可能使之进一步恶化而诱发更严重的并发症如急性心力衰竭、血压持续下降，甚至发生心源性休克。进一步分析发现，心源性休克发生多出现在入院1天内，心功能Killip3～4级的患者中。因此，当存在口服β-受体阻断剂的禁忌证，如PR 间隔超过0.24秒，二度或三度心脏传导阻滞、活动性哮喘或反应性气道病，以及急性心梗早期出现心衰体征、低心输出量状态证据，心源性休克危险增加时，应避免静脉使用β-受体阻滞剂，直至病情稳定后再用口服剂型进行长期治疗。根据现有临床研究总体而言，β-受体阻滞剂可使心肌梗死患者的死亡率降低25%~30%。

　　用哪种?怎么用?

　　比索洛尔、美托洛尔、阿替洛尔以及纳比洛尔等主要作用于β1受体，其中，比索洛尔是一种高选择性β1受体阻滞剂，无内在拟交感活性和膜稳定活性，对血管平滑肌的β1受体有高亲和力，对β2受体表现为低亲和力。琥珀酸美托洛尔缓释片的药理及毒理作用与酒石酸美托洛尔片相同，但前者具有相对更高的β1受体选择性。

　　急性心梗患者在应用β-受体阻滞剂前，需关注和评估监测患者血流动力学状态，排除存在可能的禁忌证;不宜常规应用静脉制剂，单用口服制剂较为合适;不宜应用大剂量，需根据患者个体情况选择适宜剂量，以小至中等剂量为宜，酌情增减;首选口服美托洛尔。

　　剂量用多少为佳?

　　剂量对于改善患者症状、预后起着至关重要的作用。国外研究显示，长期使用美托洛尔200mg/d可降低心梗患者3年内的猝死风险达40%，可显著改善急性心梗患者预后。不使用β-受体阻滞剂患者5年死亡率为61%，应用美托洛尔50mg/d、100mg/d、200mg/d 的急性心梗患者5年死亡率分别为43%、33%、24%，说明美托洛尔对降低患者死亡率具有剂量依赖性，临床获益更多的是来自足量应用。

　　在临床实践中，我们或许需遵循这样的原则：那些预期能从β-受体阻滞剂获益的患者，尽量最大限度使用，而那些估计可能有害的患者，则应最小限度使用。2013年美国心脏病学会基金会(ACCF)和美国心脏协会(AHA)联合发表的ST段抬高型心肌梗死(STEMI)指南指出：凡是没有禁忌证的急性冠状动脉综合征患者，在发病24小时之内都应足量应用β-受体阻滞剂。推荐用法为：每6～12小时口服美托洛尔25～50 mg，2～3天内，在患者耐受时，改为琥珀酸美托洛尔200 mg。在非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)患者中的运用与STEMI的使用一致。

　　老年患者用不用?

　　目前临床上，造成医生畏首畏尾，应该使用β-受体阻滞剂却未使用的原因主要为患者年龄较大、收缩压较低、心率较低、胸部不适以及非教学医院就诊。排在首位的就是年龄较大。最近，美国加州大学旧金山分校一项研究对2007～2010年美国15720例在疗养院居住的、年龄≥65岁的心梗患者进行了分析，与未应用者相比，应用β-受体阻滞剂者心梗后3个月的死亡率可降低26%，这提示在严格把控适应证与禁忌证的前提下，高龄患者也能从中获益。

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