血液系统：基础知识，缺铁性贫血

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　　2015临床执业医师考试《血液系统》基础知识：缺铁性贫血

　　缺铁性贫血

　　一、铁缺乏症的概念

　　铁缺乏症包括以下几个阶段：当机体对铁的需求与供给失衡导致体内贮存铁耗尽，继之红细胞内铁缺乏，最终引起缺铁性贫血。

　　二、铁代谢

　　正常人每日从食物中吸收1～1.5mg铁，吸收入血的二价铁经铜蓝蛋白氧化成三价铁，与转铁蛋白结合后运送到组织。再与转铁蛋白分离并还原成二价铁，参与形成血红蛋白。多余的铁以铁蛋白及含铁血黄素形式贮存。铁主要通过粪便排出。

　　三、病因及发病机制

　　(一)需铁量增加而铁摄入不足

　　多见于婴幼儿、青少年、孕妇及哺乳期妇女。

　　(二)铁吸收障碍

　　胃大部切除术后及胃肠功能紊乱。

　　(三)铁丢失过多

　　慢性胃肠道失血、月经过多、咯血和肺泡出血、血红蛋白尿及其他。

　　四、临床表现

　　1.缺铁原发病的表现。

　　2.贫血的表现 见贫血概述。

　　3.组织缺铁表现 精神行为异常，异食癖;体力耐力下降;易感染;儿童生长发育迟缓、智力低下;吞咽困难;毛发干枯脱落;皮肤干燥;指甲脆薄易裂;重者指(趾)甲变平，甚至凹下呈勺状(匙状甲)。

　　五、实验室检查

　　(一)血象

　　呈小细胞低色素性贫血。红细胞体积小，中心淡染区扩大。平均红细胞体积(MCV)低于80fl，平均红细胞血红蛋白量(MCH)小于27pg，平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC)小于32%。

　　(二)骨髓象

　　增生活跃或明显活跃;粒系统和巨核系统正常，以红系为主，幼红细胞增多，红系中晚幼红细胞为主，其体积小、核染色质密、胞质少，边缘不整齐，有血红蛋白形成不良表现，即所谓的“核老幼浆”现象。

　　骨髓铁染色细胞外铁和细胞内铁均明显减少。

　　IDA骨髓象：红细胞系统增生活跃，以中、晚幼红细胞为主。幼红细胞体积偏小，核染色致密，胞浆少、偏蓝、边缘不整齐。

　　IDA骨髓外铁染色：细胞外铁阴性，骨髓细胞外基质中无铁颗粒。(阳性反应呈蓝绿色沉淀)

　　(三)铁代谢

　　血清铁<8.95μmol/L，总铁结合力升高，大于64.4μmol/L，转铁蛋白饱和度降低，于15%;血清铁蛋白低于12μg/L;骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失。

　　(四)红细胞内卟啉代谢

　　游离原卟啉大于0.9μmol/l。

　　六、诊断与鉴别诊断

　　1.诊断根据病史，红细胞形态(小细胞、低色素)，血清铁蛋白和铁降低，总铁结合力升高，骨髓检查及骨髓铁染色作出诊断。铁剂治疗有效也是一种诊断方法。确诊后必须查清引起缺铁的原因及原发病。

　　2.鉴别诊断：缺铁性贫血必须与如下4种小细胞贫血进行鉴别：铁粒幼细胞性贫血、转铁蛋白缺乏症、海洋性贫血和慢性病性贫血。

　　七、补铁治疗的原则和方法

　　1.找到病因，去除病因。

　　2.补铁治疗：首选口服铁剂。如硫酸亚铁0.3g，每日3次;或右旋糖酐铁50mg，每日2～3次。餐后服用胃肠道反应小易耐受，与维生素C同 服可加强铁的吸收。口服铁剂有效的表现先是外周血网织红细胞增多，高峰在开始治疗后5～10天，2周后血红蛋白浓度上升，一般2个月左右恢复正常。铁剂治 疗应在血红蛋白恢复正常后至少持续4～6个月，待铁蛋白恢复正常后开始停药。

　　若口服铁剂不能耐受，有胃肠道铁剂吸收障碍，则可用铁剂肌内注射，右旋糖酐铁是最常用的注射铁剂，总需要量=(需要达到的血红蛋白浓度-患者的血红蛋白浓度)×0.33×患者体重(kg)。

　　7.人体缺铁时，最早表现为

　　A 血清总铁结合力增高

　　B 血清铁减低

　　C 血清铁蛋白减低

　　D MCV减小

　　E MCH减低

　　答案：(C)

　　【解析】铁蛋白是体内储存铁，人体缺铁时储存铁首先减少，然后才是血清铁减少，总铁结合力增高。而红细胞平均体积(MCV)减小和平均血红蛋白含量(MCH)减低是典型缺铁性贫血的形态学特征，早期缺铁变化不大。

　　8.“核老幼浆”可见于下列哪种疾病

　　A 巨幼细胞贫血

　　B 缺铁性贫血

　　C 溶血性贫血

　　D 阵发性睡眠性血红蛋白尿

　　E 再生障碍性贫血

　　答案：(B)

　　【解析】细胞质的发育落后于细胞核，称为“核老幼浆”，说明血红蛋白合成减慢。这是缺铁性贫血的特点之一。

　　9.缺铁性贫血与慢性感染性贫血鉴别方法是

　　A MCV

　　B 红细胞形态观察

　　C 血清铁测定

　　D 血清铁蛋白

　　E 铜蓝蛋白检查

　　答案：(D)

　　【解析】慢性病贫血时的红细胞形态也多为小红细胞，血清铁、血清转铁蛋白饱和度也减低，但是与缺铁性贫血不同的是血清铁蛋白增加，总铁结合力下降。

　　10.某贫血患者，骨髓象呈上图改变，符合

　　A 缺铁性贫血

　　B 巨幼细胞贫血

　　C 再生障碍性贫血

　　D 溶血性贫血

　　E 铁幼粒细胞贫血

　　答案：(A)

　　【解析】关键要抓住其中几点(1)成熟红细胞小，中央淡染区扩大，红细胞呈环状红细胞。(2)晚幼红细胞体积小，核染色质致密、胞质偏蓝、边缘不整齐。

　　(11-13共用题干)

　　A 5-10天

　　B 7-12天

　　C 2周

　　D 2个月

　　E 4-6个月

　　11.口服铁剂后，网织红细胞开始上升时间是(　　)

　　答案：(A)

　　12.口服铁剂后，血红蛋白开始上升时间是(　　)

　　答案：(C)

　　13.待血红蛋白正常后，再服药(　　)

　　答案：(E)