血液系统，基础知识：弥散性血管内凝血

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　　2015临床执业医师考试《血液系统》基础知识：弥散性血管内凝血

　　弥散性血管内凝血(DIC)

　　弥散性血管内凝血(DIC)是许多疾病发展过中的一种复杂的病理过程，是一组严重的出血性综合征。其特点是在某些致病因素作用下首先出现短暂的 高凝状态，血小板聚集、纤维蛋白沉着，形成广泛的微血栓，继之出现消耗性低凝状态并发继发性纤溶亢进。临床表现为出血、栓塞、微循环障碍及溶血等。急性型 病势凶险，如不及时治疗，可危及生命。

　　一、病因

　　诱发DIC的病因甚多，其中以感染性疾病最多见，其次是恶性肿瘤，严重创伤及病理产科。

　　二、发病机制

　　各种疾病促发DIC的机制不尽相同如肿瘤、创伤、病理产科等可释放类似组织因子的物质进入血循环。革兰阴性细菌内毒素可激活内源性凝血系统，除 直接激活因子Ⅻ外，并可导致单核细胞及内皮细胞的组织因子活性表达，在这些细胞表面加速凝血反应。急性早幼粒细胞白血病大量白细胞溶酶体颗粒中释放促凝物 质。DIC在大多数情况下往往是综合因素所致。DIC的发展过程可分为高凝血期、消耗性低凝血期和继发性纤溶亢进期。各期往往交叉进行。

　　三、临床表现

　　(一)出血

　　是DIC最突出的症状，往往是突然发生的广泛、自发性出血，仅少数隐匿出现而出血不明显。出血程度不一，常为皮肤粘膜出血。伤口及注射部位渗血可呈大片淤斑。严重者可有胃肠道、肺及泌尿道等内脏出血甚至颅内出血。分娩或产后流出的血液可完全不凝或凝成很小的凝块。

　　(二)栓塞

　　微循环有广泛血小板和(或)纤维蛋白血栓形成，导致受累器官缺血、缺氧、功能障碍，甚至组织坏死。栓塞症状依栓塞部位、程度、持续时间而定。内 脏栓塞最常见于肺、脑、肝、肾和胃肠道等，引起相应器官有关的症状和体征，如肺栓塞可有胸痛、呼吸困难、发绀及咯血。脑栓塞引起头痛、偏瘫、瞳孔异常变化 及意识障碍等。肾广泛栓塞可致肾功能损害出现腰痛、少尿、蛋白尿或无尿。胃肠道粘膜缺血、坏死可有呕血、黑便。皮肤栓塞可出现指、趾、鼻、颊及耳部发绀甚 至灶性坏死。

　　(三)微循环障碍

　　主要见于急性型。由于血管闭塞，回心血量减少，心排出量降低，患者可在短期内出现低血压或休克。皮肤粘膜出现发绀，并有少尿、尿闭、呼吸及循环 衰竭等症状。DIC患者发生休克后因组织缺氧、酸中毒、血液淤滞等又可加重DIC的发展，形成恶性循环，甚至导致不可逆性休克。

　　(四)微血管病性溶血

　　血管内凝血使微血管腔变窄，腔内的纤维蛋白条索可使红细胞在通过时引起机械损伤和碎裂，甚至溶血。溶血一般较轻，早期常不易察觉。大量溶血时可出现黄疸。此时红细胞大量破坏，游离出红细胞素，后者具促凝作用又可加重DIC。

　　四、诊断要点

　　(一)临床表现

　　1.存在易引起DIC的基础疾病。

　　2.有下列两项以上的临床表现

　　(1)多发性出血倾向。

　　(2)不易用原发病解释的微循环衰竭或休克。

　　(3)多发性微血管栓塞症状、体征，如皮肤、皮下、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不全。

　　(4)抗凝治疗有效。

　　(二)实验室检查

　　1.筛查试验

　　(1)血小板低于100×109/L或进行性下降。

　　(2)血浆纤维蛋白原含量<1.5g/L或进行性下降。

　　(3)PT缩短或延长3秒以上，或APTT缩短或延长10秒以上。

　　2.确定试验

　　(1)3P试验阳性，但DIC晚期可阴性。

　　(2)FDP增高

　　(3)D二聚体升高或阳性，或3P试验阳性或血浆FDP>20mg/L。

　　五、鉴别诊断

　　1.重症肝炎：主要鉴别点是重症肝炎患者的血浆凝血因子Ⅷ：C活性一般正常，血涂片一般见不到破碎红细胞，而DIC患者的血浆凝血因子Ⅷ：C活性是明显降低，血涂片破碎红细胞多见。

　　2.血栓性血小板减少性紫癜(TTP)：一般无凝血障碍，血栓性质是以血小板血栓为主，因此与DlC不同。

　　3.原发性纤维蛋白溶解亢进症：该病无血栓形成和微血管病性溶血的表现，D-二聚体水平正常，因此与DIC不同。

　　六、治疗原则、肝素应用指征

　　(一)治疗原则

　　1.治疗基础疾病及消除诱因。

　　2.抗凝治疗。

　　3.补充血小板及凝血因子。

　　4.纤溶抑制药物。

　　(二)肝素应用指征

　　1.DIC早期(高凝期)。

　　2.血小板及凝血因子进行性下降，微血管栓塞表现明显的患者。

　　3.消耗性低凝期但病因短期不能去除者，在补充凝血因子情况下使用。

　　以下那项试验是被认为诊断DIC试验中最敏感的指标之一

　　A.3P试验

　　B.血浆Fg测定

　　C.APTT

　　D.ELT

　　E.血清FDP测定

　　答案：(E)

　　【解析】用于DIC的实验室检查很多，分过筛试验和确证试验两部分。过筛试验主要有BPL、血浆Fg测定、APTT或PT;确证试验主要有3P 试验、优球蛋白溶解时间(ELT)测定、血清FDP测定。其中优球蛋白溶解时间有时可导致判断困难，3P试验敏感性不佳，假阴性结果较多，血清FDP测定 被认为是DIC诊断中最敏感的指标之一。

　　以下哪项试验组能说明DIC患者已经进入纤溶亢进阶段

　　A.血小板计数急剧减少

　　B.APTT和PT明显延长

　　C.Fg含量减低

　　D.FDP定性试验阳性

　　E.D-二聚体含量明显增加

　　[答疑编号911040209：针对该题提问]

　　答案：(E)

　　使用中剂量肝素治疗时，应将APTT控制在正常对照的

　　A.1.0～2.0倍

　　B.1.5～2.5倍

　　C.2.0～3.0倍

　　D.2.5～3.5倍

　　E.3.5～4.5倍

　　答案：(B)

　　【解析】据报道，应用小剂量肝素(5 000～10000U/24h)，可以不作监测。应用l0000u/24h者，APTT可延长至正常值(31～43S)的1.5～1.7倍，也不至于引起 出血并发症。但是在应用中等剂量(10 000～20 000U/24h)和大剂量(20 000～30000U/24h)时，必须作监测试验，使APTT较正常对照值延长l.5-2.5倍。这既可取得最佳抗凝疗效，又无严重的出血风险。