2016年临床执业医师资格考试辅导：胸痛的诊断

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　　一、诊断思路

　　(一)病史采集

　　1.现病史

　　(1)针对胸痛问诊：询问胸痛的发病年龄、起病缓急、胸痛部位及性质、诱因、持续时间和缓解方式

　　(2)相关鉴别问诊：伴发热主要见于肺脏和胸膜的炎症，也见于肺栓塞、急性心肌梗死;伴呼吸困难见于重症肺炎、胸膜炎、气胸、肺栓塞、心肌梗死和高通气综合征;伴吞咽困难见于食管疾病

　　(3)诊疗经过问诊：患病以来是否到医院就诊，做过何种检查，治疗和用药情况，疗效如何

　　(4)患病以来一般情况问诊：饮食、睡眠、大便、小便和体重变化情况

　　2.既往史和家族史

　　(1)既往史：有无肺部疾病、高血压、冠心病、消化系统疾病病史，有无深静脉血栓形成病史，有无外伤史、药物过敏史

　　(2)个人史和家族史：烟酒爱好、饮食习惯，家族是否有遗传病史

　　(二)体格检查

　　1.生命体征，有无发绀。疑诊主动脉夹层时需要检查不同肢体的血压及浅动脉搏动情况。

　　2.肺部异常体征：呼吸频率、幅度，呼吸运动是否对称;有无胸壁压痛、包块、皮疹;异常叩诊音、呼吸音变化和病理性呼吸音的出现常常提示有肺部疾病;胸膜摩擦音常见于纤维素性胸膜炎

　　3.心脏体征：P2亢进及分裂见于肺栓塞、原发性肺动脉高压、二尖瓣狭窄等;有无心脏杂音、心包摩擦音

　　(三)辅助检查

　　1.疑诊肺脏病变时应行胸部X线片或胸部CT检查

　　2.疑诊冠心病心绞痛时可选择进行运动试验、核素检查或冠脉造影，疑诊心肌梗死时应行ECG、心肌坏死标志物等检查

　　3.疑诊肺栓塞时可行ECG、肺脏通气灌注扫描、CT肺动脉造影或肺动脉造影等

　　4.对于胸水患者应行胸腔穿刺检查明确积液的性质(结核、脓胸、肿瘤等)，必要时行胸腔镜检查

　　5.疑诊食管疾病时可行内镜检查

　　二、相关疾病

　　包括肺炎、胸膜炎、气胸、肺癌、肺血栓栓塞症、胸部外伤、心绞痛、心肌梗死、急性心包炎、食管癌。

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