2015年中医执业医师基础知识：肝的病机

　　2015年中医执业医师基础知识：肝的病机

　　肝的病机

　　(1)肝的生理特点：体阴用阳，喜条达而恶抑郁，这样的生理特点决定了肝脏的病理特点：肝气、肝阳常有余，肝阴、肝血常不足。

　　肝的阴阳气血失调主要表现为：38.18，一气机失调。二血液生成运行异常。三消化吸收功能异常。四精神情志改变。五水液代谢失常。

　　在这些具体的病机变化特点中，集中体现了“肝气、肝阳常有余，肝阴、肝血常不足。”

　　(2)肝的病理变化：38.53，一“肝气郁结”。也可以称为“肝郁气滞”，简称“肝郁”。“肝气郁结”是指肝的气机郁滞不畅。病机特点：一“肝失疏泄，气机失调”。二“气机郁滞于肝，及其经脉”。三“精神情志异常”。

　　一“肝失疏泄”必然导致气机运行不畅，结果是“肝气郁结”，“肝气郁结”最基本的病理变化，一“情志失调”，临床以“精神抑郁”为特征。

　　二“气机失调”是指肝脏，以及肝脉运行过程，运行部位气机阻滞，叫“肝经郁滞”。“肝经郁滞”的结果，在肝经的循行部位，可以出现“胀痛”的改变。(比如：胁肋胀痛、乳房胀痛、少腹胀痛，等等，这些是肝经循行部位气机阻滞的结果。“不通则痛”。)这是“肝气郁结”最基本的病理改变。

　　三“情志失调”：41.45，强调的是“肝失疏泄”，“精神抑郁”，(“肝失疏泄”也可以出现“烦躁易怒”。)现在定义“肝气郁结”，是指精神情志“抑郁”。(“烦躁易怒”是指后面讲“肝火上炎”或者说“肝气横逆”，指在这两种病理情况下，它的情志改变。)

　　“气滞”会出现许多病理结果。“肝气郁结”的演变趋势，“气滞必血瘀”，最后形成“气滞血瘀”。“血瘀”的一般特征：“疼——刺疼、剧痛、拒按”。“肝气郁结”导致的血瘀，一定是表现为“胁肋刺痛”。除此之外，“癥”和“积”也是血瘀的一般特征。肝的气滞血瘀还会出现“癥”和“积”。(妇科、内科：女性的月经不调、痛经、就是肝的气滞血瘀。除此之外，还有经血的量和质的改变，经血颜色发暗，中有瘀块，经期肚子痛，统统属于月经不调。)这些就是 “肝气郁结”、“气滞血瘀”的结果。

　　气郁还可以生痰，44.06，“痰与气交结”，把这个病机演变过程叫“痰气郁结”，临床表现：(梅核气——瘿瘤，即有痰又有气，)(“痰”：是 “湿聚为痰”。“湿”：是“脾虚生湿”。为什么是“脾虚生湿”?“肝气郁结”必然“犯脾克胃”，土得木而达，脾运化水湿的前提条件是，肝的正常疏泄。肝的疏泄异常必然影响土，使土不达，必然表现为脾不运湿。(实际上“气滞生痰”的过程，是肝失疏泄，使脾不运湿，湿聚而生痰。形成“痰气郁结”的结果。)

　　“肝气郁结”，郁而化火，46.08，气郁必然的结果。“肝气郁结”下一个最常见的演变趋势，“肝火”、“气郁化火”，形成“肝火上炎”。

　　(46.24，“肝气郁结”累及脾胃，影响脾胃功能，最终出现“肝脾不调”“肝胃不和”。)

　　(46.42，严格来说“肝气郁结”，就应该限定肝脏本身发生哪些病理变化，产生的机制是什么，而不应该把观念外延放大，讲到“犯脾克胃”，习惯上、传统上是这样认识的。)

　　(48.28，“肝气郁结”的病理变化：用几个字把它抽象出来，有气、有血、有痰、有火。)

　　(51.20，诊断学讲“肝气郁结”的临床表现，除了肝脏本身气滞失调的改变之外，常常会把，“脾不运化，胃不纳食”，至少常常出现，“恶心、嗳气、呕逆、腹胀、便溏”，都放在确定“肝气郁结”的临床表现之中。原理就是“肝气郁结”犯脾克胃。