2015年中医执业医师基础知识：脾的病机

　　2015年中医执业医师基础知识：脾的病机

　　脾的病机

　　①：脾的病机特点：

　　脾的病理变化突出的特点表现为，一消化功能减退。二气血生成不足。三水液代谢失调。

　　在脾的阴阳气血失调当中，病理变化以“脾的阳气”功能失调为多见。

　　②：脾的病理变化：01.40，

　　(1)“脾气不足”：01.45，这是脾气血功能失调最常见的，也就是最基本的病理变化。“脾气不足”又称“脾气虚”。“脾气虚”是指脾气不足，功能减退，运化失常的病理变化。“脾气虚”习惯上又称“脾气虚弱”。

　　“脾气虚”的主要病机特点是：02.26，一消化吸收功能减退，二升清降浊失司，三水谷精微化生减少，四脏腑组织失于濡养，五有气虚的一般改变。

　　“脾气虚”病理变化的基础是：03.05，脾的健运功能失调，(脾运化水谷，为气血生化之源，为后天之本。)最常见的“脾气虚”表现为消化吸收功能减退，临床表现的特点：“纳食不化”，“纳食不化”必然出现“腹胀”，甚者出现“便溏”，影响了消化吸收功能。二由于脾健运不足，导致气血生化之源匮乏，简称“化源不足”。“化源不足”最终导致气血的生成减少，最终导致全身气血不足。

　　(注意：“脾气虚”最终病机演变的结果是全身气血不足，不是指“脾气虚”本身导致气血不足。“脾气虚”首先表现为消化功能低下。化源不足，进一步演变，导致气血双亏而致全身气血亏虚。)

　　除此之外，04.40，“脾气虚”——“脾气不足”，气虚不能固摄血液，叫“气不摄血”，结果导致“脾不统血”。临床以出血为主。

　　05.00，如果“脾气虚”影响脾的“升清”功能，“升清降浊”失司，“升清”不足会导致，“脾气下陷”，又叫“中气下陷”。因为“脾气虚”升举无力，甚者反而下陷，导致“中气下陷”。临床表现为，“内脏下垂”。

　　“脾不统血”06.24，是“气不摄血”导致的结果。

　　“气不摄血”是病机学术语，把脾气虚不能固摄血液的内涵，用“气不摄血”表达出来。

　　“气不摄血”的结果影响了脾的本身，叫“脾不统血”，最终表现为“出血”。(“气不摄血”证，讲“出血”;“脾不统血”证，还是讲“出血”。“气不摄血”的本质，落实到脏腑上就是“脾不统血”。)

　　(2)“脾阳虚”：07.26，“脾阳虚”又叫“脾阳不振”、“中央不振”、“脾阳虚损”。

　　“脾阳虚”多是在“脾气虚”的基础上发展而来。病机特点：“脾虚兼寒”，运化功能低下，伴有一般阳虚的改变。具体的病理变化机制：08.03，

　　一“脾阳虚损”导致最常见的“脾失健运”;表现为“失运、运迟”，即：纳呆食减，运化迟滞。(即能进食，但是运化功能减慢。)常常表现为“泻” 和“利”。(“脾阳虚”和“脾气虚”，在消化吸收的功能改变有相同的地方，还有不同的地方。临床表现不仅是有“有寒无寒”，运化功能又有差异。)

　　二08.58它有阳虚的一般表现。“寒从中生”，“形寒肢冷”。脾的病变的部位症状，即定位症状，有“脘腹疼痛”。(寒则凝滞，气机不通，所以会出现“脘腹疼痛”，特别是“腹痛”。)

　　三09.26它会导致水液代谢功能失调。“脾阳虚”使阳不能“化气、运水”，导致“水湿不运”，而形成“痰饮水肿”。这是“脾阳虚”最一般的病理改变。

　　“脾气虚”和“脾阳虚”09.50，同样都会有“脾失健运”的改变，“失运、运迟”，能进食，而是运化功能减退，一定是以“腹胀”为突出特征。“脾阳虚”腹胀要比“脾气虚”为甚。

　　(3)脾运化水液的功能失调：10.28，表现为“水湿停聚”“痰饮”“水肿”。

　　(“脾气虚”也可以出现脾运化水液的功能失调，但，与“脾阳虚”相比，“脾阳虚”的表现更为突出。“脾气虚”它的内涵主要是，消化吸收功能改变。)

　　(“脾阳虚”在“脾气虚”消化吸收功能，脾的运化水谷功能进一步加剧的同时，又累及了“脾运化水液的功能失调”。这就是“脾阳虚”和“脾气虚”两者在机制上，有同又有不同。)

　　(“脾阳虚”临床多见“泻”和“利”;“脾气虚”一般来说，“大便溏”)

　　(4)脾不统血：11.48，习惯上说“脾气虚”“气不摄血”，称之为“脾不统血”;“脾阳虚”，阳气不足，固摄血液功能失常，同样可以导致出血。把这个也叫做“脾不统血”。它的机制除了“脾气虚”“气不摄血”之外，还有“阳气不足”。即：脾的阳气不足，气不摄血，终致“脾不统血”。(“脾不统血”可以“脾气虚”，寒象不明显，进一步发展，也可以导致“脾阳虚”，出现脾有寒象。脾的气虚和阳虚都可以导致“脾不统血”。)(《归脾汤》不仅可以治 “脾气虚”“不能统摄血液”，也可以治“脾阳虚”“不能统摄血液”。唐容川《血证论》)

　　总结(脾气虚和脾阳虚)：13.20，

　　(5)脾虚湿困：14.06，内湿一般责之于脾，叫“脾虚生湿”。病理机制：气虚为本，湿困为标。

　　“脾气虚”、“脾阳虚”都是典型的“虚”。而“脾虚湿困”是虚实夹杂，本为气虚，标为湿困(邪气实)。既有脾气虚，又有邪气实。(内生五邪——脾虚生湿)

　　“脾虚湿困”导致的病理结果：15.22，一必然也要引起脾的运化功能失调，也会出现消化吸收功能障碍。二导致脾胃的升降失常，出现“恶心呕吐”。(湿邪困于脾，一会影响“脾不升清”，出现健运失职，“脾不升清”也必然引起“胃失和降”。所以，常常脾胃的功能异常同时出现。)

　　“湿邪困阻中焦”最重要的一个特征：16.40，导致全身气机运行阻滞。突出特点“湿性沉重”。因此出现“困倦身重”，其中“胸闷”是最重要的。(胸为阳气运行的地方，“左右者，阴阳之道路也”，也叫“左右者，气机升降之道路也”—痰饮，而脾胃为气机升降之枢纽，湿困于中焦，使脾的调节气机的功能失调，脾不升、胃不降，影响了肝和肺左右气机升降的道路，导致的结果，“胸闷”。)

　　(“闷”是气机阻滞，为什么是胸，不说是腑呢，就是根据脾和肝肺的关系来理解。)

　　18.12，湿邪侵袭机体，第一个症状就是“胸闷”。(“口粘”，湿性重浊的表现。)

　　(6)“脾阴不足”，也叫“脾阴虚”：19.29，所谓“脾阴虚”是指脾的阴液亏虚，散精功能不足的病理变化。

　　病机特点：19.58，一“阴液亏虚”。二“运化失常”。三“精微无源”。除此之外，常常兼有“胃阴虚”，最终导致“脾胃阴虚”。

　　一：“阴液亏虚”：21.36，病理现象：“饥不欲食”、“口干舌燥”、还有阴虚的一般特征“舌红少苔”。

　　二：“精微无源”：22.20，化源不足。“脾阴虚”突出表现为“形体消瘦”。

　　三：常常兼有“胃阴虚”：22.28，最终导致“脾胃阴虚”。是病理演变的结果。

　　23.13，为什么强调把“脾阴虚”和“胃阴虚”分开讲。两者的生理特性不同，病机病理机制不同，病症表现不同。更重要的是，在治疗上，处方遣药，选择的性和味有区别。“脾阴虚”的治疗《内经·至真要大论》明确指出，用“甘淡”，来治疗。而“胃阴虚”，补胃阴，用“甘寒、酸寒、咸寒”来治疗。特别是“甘寒”生津的药物。(24.56，山药是治疗“脾阴虚”最典型的药物。叶天士《临证指南》讲，治疗“胃阴虚”虽然也用山药，是从“胃阴虚”可以影响 “脾阴虚”来治疗的，他用，沙参、生地、麦冬、扁豆、苡米，再进一步出现“酸寒、咸寒”，重点是“甘寒生津”的药物。)《慎柔五书》制定了许多滋补脾阴的方剂。

　　③：脾病与其他脏腑的关系：25.56，

　　(1)脾病累及到心，“心脾两虚”。(2)脾病影响到肺，“脾肺两虚”。

　　(3)重点是脾和肝，26.30，脾影响到肝，出现两种病理结果，一“木旺乘土”， 二“土壅木郁”。

　　一“木旺乘土”：包含两个含义，一可以是“肝脾不调”，“木旺乘脾”。二“木旺也可以乘胃”，用脏腑概念表述叫“肝胃不和”。其中任何一个，从病机学解释都叫“木旺乘土”。

　　“木旺乘土”包括的内涵“肝脾不调”或“肝胃不和”。“肝脾不调”和“肝胃不和”共同的特点，都有“肝失疏泄”肝气旺。

　　“肝脾不调”主要影响脾不能运化水谷精微的功能。突出表现：“腹胀、便溏、腹痛”。(《痛泻要方》，解释它的机制就是“肝脾不调”，规律是，痛→泻→痛)。

　　“肝胃不和”28.20，主要倾向，导致“胃气上逆”，“嗳气、恶逆、呕吐”。

　　二“土壅木郁”：29.00，“土壅”就是“湿邪困脾”。实际是先有“脾(胃)寒湿和湿热”，即先有“脾虚湿困”，而后影响及肝，导致肝失疏泄。这个病机演变过程叫“土壅木郁”。(31.10，黄疸：共同的病机是“湿”，阳黄是“湿热”，阴黄是“寒湿”。黄疸不仅仅是肝胆失于疏泄，肝失疏泄必然导致脾胃功能失调，脾胃功能失调重在表现为“消化吸收”，即脾运化水谷精微，胃受纳、腐熟功能失调。)……

　　(4)“脾病及肾”：32.33，主要是指“脾阳气不足”，最终必然导致“肾阳虚”，最终形成“脾肾阳虚”。

　　(无论在什么情况下，在何种疾病，一旦出现“脾阳虚”，“脾阳虚”的演变过程中一定要想到，最后逐渐表现出“肾阳虚”。最终的结果一定是“脾肾阳虚”。)

　　(一般在临床治疗中，“脾阳虚”消化功能不好，“腹痛、腹泻”时间一久，医生按照这个理论，就会想到有“肾阳虚”出现，就要逐渐增加“温补肾阳”的药物。《理中丸》是典型的治疗脾阳虚的，《附子理中丸》就是在《理中丸》的基础上，进一步联系到肾。“附子”是温补肾阳的。体现了脾阳向肾阳过度。)

　　(5)“脾和胃”：脾和胃相表里，34.10，脾和胃的关系：“纳运、升降、燥湿”。脾有病必然影响到胃。因此常常脾胃并称。胃有病也影响到脾，因此：消化吸收功能失调，常常既有脾的症状又有胃的症状。

　　“纳运、升降、燥湿”，从属性上构成三个矛盾。“燥湿”主要体现在处方遣药上。“升降”表现为临床“症状”，作用趋势是往上还是往下。恶心、呕吐、嗳气、腹胀、便溏。“纳运”是食欲的改变，运化功能的改变。(37.05《伤寒论》太阳病误治以后，有五个泻心汤，《半夏泻心汤》《甘草泻心汤》《生姜泻心汤》。特别是《半夏泻心汤》集中体现了张仲景的学术思想，如何处理脾胃的升降、燥湿、纳运失调的关系。)