考研中内总结（心系篇）

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　　心悸

　　沿革:《素问 痹论》“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”“心痹者，脉不通，烦则心下鼓”.心悸的病名首见于《金匮要略》和《伤寒论》;《丹溪心法》认为心悸的发病应责之于虚与痰，“惊悸者血虚，惊悸有时，从朱砂安神丸”“怔忡者血虚，怔忡无时，血少者多，有思虑便动属虚，时作时止者，痰因火动”

　　明《医学正传》“怔忡者，心中惕惕然动摇而不得安静，无时而作者是也;惊悸者，蓦然而跳跃惊动，而有欲厥之状，有时而作者是也。”

　　《伤寒明理论》心悸病因——气虚，痰饮;《景岳全书》认为怔忡由阴虚劳损所致。《医林改错》重视瘀血内阻导致心悸怔忡，记载了血府逐瘀汤。

　　病因病机：阴虚火旺，心脾两虚。【体虚劳倦，七情所伤，感受外邪，药石不当】

　　心悸初起以心气虚为常见。

　　治疗原则：虚证【补气、养血、滋阴、温阳】，实证【祛痰、化饮、清火、行瘀】

　　(1)心虚胆怯证——镇惊定志，养心安神——安神定志丸

　　(2)心血不足证——补血养心，益气安神——归脾汤

　　(3)阴虚火旺证——滋阴清火，养心安神——天王补心丹合朱砂安神丸【阴虚而火热不明显则单用天王补心丹】【知柏地黄丸(肾阴亏虚，虚火妄动，遗精腰酸者)】

　　(4)心阳不振证——温补心阳，安神定悸——桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤

　　(5)水饮凌心证——振奋心阳，化气行水，宁心安神——苓桂术甘汤【真武汤(心功能不全而致浮肿、尿少、阵发性夜间咳喘或端坐呼吸，以温阳利水)】

　　(6)瘀阻心脉证——活血化瘀，理气通络——桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤

　　(7)痰火扰心证——清热化痰，宁心安神——黄连温胆汤

　　【惊悸与怔忡】

　　心悸可分为惊悸与怔忡：大凡惊悸发病，多与情绪因素有关，可由骤遇惊恐，忧思恼怒，悲哀过极或过度紧张而诱发，多为阵发性，病来虽速，病来虽速，病情较轻，实证居多，可自行缓解，不发时如常人。

　　怔忡多有久病体虚，心脏受损所致，无精神等因素亦可发生，常持续心悸，心中惕惕，不能自控，活动后加重，多属虚证，或虚中夹实。病来虽渐，病情较重，不发时亦可兼见脏腑虚损症状。

　　惊悸日久不愈，亦可形成怔忡

　　胸痹心痛

　　沿革：临床表现最早见于《内经》;《金匮要略》正式提出“胸痹”，病因病机归纳为“阳微阴弦”，上焦阳气不足，下焦阴寒气盛，乃本虚标实之证，用瓜蒌薤白白酒汤等，以温通散寒，宣痹化湿。明 王肯堂《证治准绳》：提出用大剂桃仁、红花、降香、失笑散等治疗死血心痛。《时方歌括》以丹参饮治心腹诸痛，《医林改错》以血府逐瘀汤治胸痹心痛。《世医得效方 心痛门》——治疗胸痹用苏合香丸

　　病因：寒邪内侵，饮食失调，情志失节，劳倦内伤，年迈体虚。

　　标实的病机：阴寒凝滞，痰浊壅塞，气滞血瘀，水气凌心。

　　胸痹心痛的主要病机：血瘀，寒凝，痰浊，气滞。

　　胸痹心痛的临床表现：左胸发作性疼痛，短暂胸部憋闷，左胸含糊不清的不适感。

　　真心痛的临床表现：心胸猝然剧痛，持续时间较长，四肢厥冷。

　　(1)心血瘀阻证——活血化瘀，通脉止痛——血府逐瘀汤【丹参饮用于轻者】

　　(2)气滞心胸证——疏肝理气，活血通络——柴胡疏肝散【失笑散(胸闷心痛明显，为气滞血瘀，以增强活血行瘀，散结止痛)】【丹栀逍遥散(气郁日久化热，心烦易怒，口干便秘，舌红苔黄，脉弦数，以疏肝清热)】【当归芦荟丸(便秘严重者，以泻郁火)】

　　(3)痰浊闭阻证——通阳泄浊，豁痰宣痹——瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤【黄连温胆汤(痰浊郁而化热)】

　　(4)寒凝心脉证——辛温散寒，宣通心阳——枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤

　　【乌头赤石脂丸(阴寒极盛之胸痹重症)】【痛剧而四肢不温，冷汗自出，舌下含化苏合香丸或麝香保心丸】

　　(5)气阴两虚证——益气养阴，活血通脉——生脉散合人参养荣汤

　　(6)心肾阴虚证——滋阴清火，养心和络——天王补心丹合炙甘草汤【酸枣仁汤(阴不敛阳，虚火内扰心神，虚烦不寐，舌尖红少津者，以清热除烦，养血安神)】【左归饮(心肾阴虚，兼见头晕目眩，腰酸膝软，遗精盗汗，心悸不宁，口燥咽干，以滋阴补肾，填精益髓)】

　　(7)心肾阳虚证——温补阳气，振奋心阳——参附汤合右归饮【真武汤(肾阳虚衰，不能制水，水饮上凌心肺，症见水肿、喘促、心悸，以温肾阳而化水饮)】

　　【四逆加人参汤(阳虚欲脱厥逆者，以温阳益气，回阳救逆)】

　　补充【麻杏石甘汤(胸痹属于痰热蕴结证兼风热表证)】

　　【疼痛性质可有灼痛、刺痛、绞痛，但无跳痛】

　　【缓解期心气虚最常见。发作期标实以瘀血最常见】

　　不寐

　　沿革：《素问》“胃不和则卧不安”。《金匮要略》中酸枣仁汤治失眠

　　病因：饮食不节，情志失常，劳逸失调，病后体虚。【老人夜寐早醒而无虚烦属于气血不足】

　　病理变化总属阳盛阴衰，阴阳失交。 虚证以阴血不足为主。

　　(1)肝火扰心证——疏肝泻火，镇心安神——龙胆泻肝汤【当归龙荟丸(若头晕目眩，头痛欲裂，不寐躁怒，大便秘结)】

　　(2)痰热扰心证——清化痰热，和中安神——黄连温胆汤【半夏秫米汤(不寐伴胸闷嗳气，脘腹胀满，大便不爽，苔腻脉滑，以和胃健脾，交通阴阳，和胃降气)】

　　(3)心脾两虚证——补益心脾，养血安神——归脾汤

　　(4)心肾不交证——滋阴降火，交通心肾——六味地黄丸合交泰丸【天王补心丹(心阴不足为主)】

　　(5)心胆气虚证——益气镇惊，安神定志——安神定志丸合酸枣仁汤【酸枣仁汤血虚阳浮，虚烦不寐】

　　【判断失眠的依据：睡眠的深度和时间，能否消除疲劳和恢复体力】

　　【失眠醒后常伴有头痛头昏，神疲乏力，心悸健忘】

　　癫狂

　　癫狂为临床常见的精神失常疾病。癫病以精神抑郁，表情淡漠，沉默痴呆，语无伦次，静而多喜为特征。狂病以 精神亢奋，狂躁不安，喧扰不宁，骂人毁物，动而多怒为特征。

　　沿革：

　　癫狂病名出自《内经》：“诸躁狂越，皆属于火”。《难经》“重阴者癫，重阳者狂。《丹溪心法》：“癫属阴，狂属阳。大率多因痰结于心胸间。”《医林改错》从瘀治疗癫狂的先河。

　　病因病机：主要有阴阳失调，七情内伤，痰气上扰，气血凝滞。

　　病理因素以气、痰、火、瘀为主，多以气郁为先。病变主要在心肝，涉及脾胃，久而伤肾。

　　治疗原则：初期邪实，则理气解郁，畅达神机，降(泄)火豁痰，化瘀通窍;后期正虚，则补益心脾，滋阴养血，调整阴阳。

　　病机特点：癫多由痰气郁结，蒙蔽神机;狂为痰火上扰，神明失主。

　　(一)癫证

　　(1)痰气郁结证——理气解郁，化痰醒神——逍遥散合顺气导痰汤【控涎丹(痰伏较甚者)】【痰迷心窍，宜理气豁痰，散结宣窍，先苏合香丸芳香开窍，再四气汤行气化痰】【温胆汤加黄连合白金丸(不寐易惊，烦躁不安，为痰郁化热，痰热交蒸，干扰心神，宜清热化痰)】

　　(2)心脾两虚证——健脾益气，养心安神——养心汤合越鞠丸【甘麦大枣汤】

　　(二)狂证

　　(1)痰火扰神证——清心泻火，涤痰醒神——生铁落饮

　　【痰火壅盛而舌苔黄垢腻者，同时用礞石滚痰丸逐痰泻火，再用安宫牛黄丸清心开窍】【温胆汤合朱砂安神丸(狂病时而躁狂，心烦不寐，舌苔黄腻，脉滑数)】【生铁落饮合小承气汤(狂病大便秘结，烦躁不安，舌苔黄燥，脉实大者)】

　　(2)痰热郁结证——豁痰化瘀，调畅气血——癫狂梦醒汤【大黄蛰虫丸(蓄血内结者，以去瘀生新，攻逐蓄血)】【白金丸(不饥不食者，以化顽痰，祛恶血)】

　　(3)火盛阴伤证——育阴潜阳，交通心肾——二阴煎合琥珀养心丹【朱砂安神丸(心火亢盛者)】【孔圣枕中丹(睡不安稳者)】

　　痫病

　　沿革：痫病首见于《内经》，并指出发病与先天因素有关。王清任认为痫病的发生与元气虚，“不能上转入脑髓”，和脑髓瘀血有关。

　　病因：七情失调(主要责之于惊恐)，先天因素，脑部外伤，其他(六淫，饮食等)

　　病机：病理因素总以痰为主，每由风、火触动，痰瘀内阻，蒙蔽清窍而发病。以心脑神机失用为本，风、火、痰、瘀致病为标。 病机转化决定于正气的盛衰和痰邪深浅。 痫病与五脏均有管理，但主要责之于心肝，顽痰闭阻心窍，肝经风火内动是痫病的主要病机特点。。

　　治疗原则： 宜分标本虚实。频繁发作，以治标为主，着重淸泻肝火，豁痰息风，开窍定痫;平时则以补虚以治其本，宜益气养血，健脾化痰，滋补肝肾，宁心安神。

　　(1)风痰闭阻证——涤痰息风，开窍定痫——定痫丸

　　(2)痰火扰神神——清热泻火，化痰开窍——龙胆泻肝汤合涤痰汤【竹沥达痰丸(痰火壅实，大便干结)】

　　(3)瘀阻脑络证——活血化瘀，熄风通络——通窍活血汤

　　(4)心脾两虚证——补益气血，健脾宁心——六君子汤合归脾汤

　　(5)心肾亏虚证——补益心肾，潜阳安神——左归丸合天王补心丹

　　痴呆

　　沿革：《景岳全书》有“癫狂痴呆”专篇。陈士铎《辨证奇闻》，提出以开郁祛痰，健胃通气为治法，有洗心汤、转呆丹、启心救胃汤。

　　病机：本病为一种全身性基本，基本病机为髓海不足，神机失用。病位主要在脑，与心、肝、脾、肾功能失调密切相关。病理性质多属本虚标实，本虚为阴精、气血亏虚，标实为气、火、痰、瘀内阻于脑。

　　(1)髓海不足证——补肾益髓，填精养神——七福饮【知柏地黄丸(肾阴不足，而致心火妄亢)】【参茸地黄丸或河车大造丸补肾益精】

　　(2)脾肾两虚证——补肾健脾，益气生精——还少丹【知柏地黄丸(肝肾阴虚，阴虚火旺之证)】【金匮肾气丸(脾肾阳虚)】

　　(3)痰浊蒙窍证——豁痰开窍，健脾化浊——涤痰汤【转呆汤(伴有肝郁化火，灼伤肝血心液，见心烦躁动，歌笑不休，反喜污秽，或喜食炭灰)】【半夏白术天麻汤(风痰瘀阻，见眩晕或肢体麻木阵作或肢体僵直，脉弦滑。)】

　　(4)瘀血内阻证——活血化瘀，开窍醒神——通窍活血汤【补阳还五汤(气虚血瘀为主)】【血府逐瘀汤(气滞血瘀为主)】

　　厥证

　　沿革：《内经》分为两类。一种是指突然昏倒，不知人事，如《素问》“暴厥者，不知与人言”;另一种是指肢体和手足逆冷，如《素问》“寒厥之为寒也，比从五指而上于膝”《伤寒论》以手足逆冷为厥为厥立论，重在以感受外邪所致的发厥。《医学入门》首先明确区分外感发厥与内伤杂病厥证。《景岳全书》提出以虚实论治厥证。

　　病因有情志内伤、体虚劳倦、亡血失津、饮食不节。病机主要是气机突然逆乱，升降乖戾，气血阴阳不相顺接。

　　(一)气厥

　　(1)实证——开窍，顺气，解郁——散合五磨饮子【柴胡疏肝散、逍遥散、越鞠丸(情志因素平时服用)】

　　(2)虚证——补气，回阳，醒神——参附注射液、生脉注射液、四味回阳饮

　　【香砂六君子丸、归脾丸(有反复发作倾向平时服用)】

　　(二)血厥

　　(1)实证——平肝潜阳，理气通瘀——羚角钩藤汤或通瘀煎

　　(2)虚证——补养气血——急用独参汤灌服，继服人生养营汤

　　(三)痰厥——行气豁痰——导痰汤

　　(四)食厥——和中消导——神术散合保和丸