头部无外伤史，老人缘何硬膜下血肿

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　　头部无外伤史，老人缘何硬膜下血肿

　　慢性硬膜下血肿是临床常见病之一，是指颅内出血血液积聚于硬脑膜下腔、伤后3周以上出现头痛、呕吐及轻偏瘫、失语等局灶体征者，头部CT或核磁共振检查可见脑表面广泛低密度或高密度血肿及脑室受压移位。发病原因最常见的是外伤，但是，这种外伤往往非常轻微，经常会被忽视和遗忘，或被其他疾病掩盖临床症状，给人的感觉就是“不知不觉”，很容易被贻误。

　　病例回顾

　　患者男，64岁，1个月前开始出现左侧头部疼痛，逐渐加重，近一周出现右手活动不灵活，右下肢无力，行走抬腿迈步吃力。到镇医院就诊，查体神志清楚，对答切题，但反应迟钝，记忆力、计算力明显降低，双侧瞳孔对称，颅神经检查未见异常，右侧肢体肌力Ⅳ级、肌张力高、痛觉减低，病理反射未引出，无脑膜刺激症状。初步按缺血性脑血管病处理，予脱水、扩血管、抗凝治疗1周，头痛及右侧肢体无力缓解。

　　3天后患者头痛再次发作，到上级医院就诊并行影像学检查，头颅CT见左侧颞部颅骨内板下一新月形等密度阴影，中线移位、脑室受压。

　　面对CT片子“硬膜下出血”的诊断，家属们都一脸茫然，患者和家属都否认之前有头部外伤史。努力回忆才记起，一个多月前患者曾不慎跌倒，可能撞到头部，但由于当时痛感不强，没有出血、意识障碍、眩晕等症状，也就没有引起本人和家人的重视。

　　2天后，脑外科为患者行钻孔冲洗引流术，术后15天查体智力明显好穿，右侧肢体功能恢复正常，治愈出院。

　　老年人需警惕慢性硬膜下血肿

　　慢性硬膜下血肿的罹患人群多半是老年人，这是因为他们都存在不同程度的脑萎缩，大脑在头颅内的移动空间增大，脑表面的桥静脉受到牵拉，张力增加，哪怕是很轻微的外伤都可能易造成破裂出血。

　　又由于颅内空间较大，所以只有在出血量达到一定程度时才会产生症状，故而病程长，起病隐匿，颅高压症状被掩盖，可能以精神意识障碍表现为主，容易误诊误治。

　　所以，基层医疗机构，特别是缺乏CT、MRI等诊断手段的医疗机构医生，绝对不能听到类似主诉就想当然地归结为痴呆、脑梗死等，也要想到这种疾病的可能，因为患者及家属通常难以回忆起受伤病史。

　　诊断，别与这些病混淆

　　老年患者就诊时，由于本人或家属常常不能提供外伤病史，且部分患者临床表现极不典型，很少出现局灶性神经症状，而表现为精神症状，或仅表现为轻度头痛、头晕、纳差、易疲倦、注意力和理解减退等，极易与脑血管意外、肿瘤、老年性痴呆等疾病混淆：

　　缺血性卒中：

　　缺血性患者可能有跌倒病史，跌倒前有突发的神经功能缺失表现，如中枢性面瘫及舌瘫、肢体偏瘫、偏身感觉减退、步态不稳、肢体无力、失语甚至昏迷，可有心房颤动或者心律失常病史。

　　老年性痴呆：

　　早期症状是近记忆力减退，人格改变，智力有所下降，空间定向不良，常有走丢、不识归途，情感不稳，但日常生活尚能保持。进一步发展则认知功能减退、出现失语、失认、有时有意识障碍，生活起居不能自理，常有不耻行为、伦理道德行为均可有改变，甚有出现幻听、幻视、妄想、躁狂或抑郁的症状。头颅CT、MRI主要显示脑萎缩。对较快发生智力障碍而肢体瘫痪较轻的老年人，应注意排除硬膜下血肿。

　　硬膜外血肿：

　　一般常有明显外伤病史，伴有颅骨骨折损伤血管而出血，尤其是动脉性出血，因此病程多为急性或亚急性，慢性极少，伤后昏迷较深，持续时间较长，有明显颅内压增高改变和生命体征表现，如头痛、恶心、呕吐、呼吸脉搏缓慢、血压升高等。同时，神经系统定位征一般较明显，如出现中枢性面瘫、失语、肢体瘫痪等，如不及时清除血肿，会出现脑部症状、瞳孔放大、对光反射消失等，危及患者生命。

　　占位病变：

　　脑肿瘤、脑脓肿等，区别主要在于无头部外伤史及较为明显的局限性神经功能缺损体征，确诊亦需借助于CT、MRI或脑血管造影。

　　治疗及预后

　　这例患者可能破裂口小，出血速度相对缓慢或出血量少，同时，老年人脑室和蛛网膜下腔扩大，可缓冲颅内压增高症状，故初诊时脱水治疗可以改善症状。但由于不是对因治疗，停药后症状很快复发。

　　慢性硬膜下血肿一经确诊，应及时手术，预后良好。钻孔引流手术简单安全，创伤性小，手术时间短，术后并发症少，是治疗老年慢性硬膜下血肿行之有效的方法。

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