睡前服降压药效果或更佳

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　　睡前服降压药效果或更佳

　　西班牙研究显示，慢性肾病(CKD)伴高血压患者，睡前服用至少一种降压药物可更好地控制血压并降低心血管事件风险。论文10月24日在线发表于《美国肾脏学会杂志》(J Am Soc Nephrol)。

　　该开放性试验共纳入晨起服用降压药和睡前至少服用一种降压药的CKD伴高血压患者661例，分别测量患者基线、调整治疗策略3个月后(每位患者至少每年一次)48小时动态血压，平均随访时间5.4年。结果显示，至少睡前服用一种降压药的患者校正后总心血管事件风险约为晨起服用所有降压药患者的1/3。睡前服用降压药可显著降低心血管死亡、心肌梗死和卒中的混合风险。此外，睡前服药的患者睡眠期间平均血压显著降低，动态血压监测显示该人群血压控制比例优于晨起服药患者(56%对45%)。睡眠期间收缩压每降低5 mmHg，随访期间患者心血管事件风险可降低14%。

　　■专家点评

　　降压药物的服用时间没有固定模式

　　上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏科 施仲伟

　　大多数高血压患者在晨起后服用降压药物，这与生活习惯有关，也因为他们白天的血压明显高于夜间(即杓型血压)。

　　赫米达(Hermida)等探讨了通过改变服药时间来减少心血管事件的可能性。结果显示，与全部降压药物均在晨起后服用相比，将一种或几种药物放在晚上服用能显著减少高血压合并慢性肾病患者的心血管事件和心血管硬终点事件(心血管病死亡、心肌梗死或脑卒中);降低夜间平均收缩压水平和提高动态血压达标率很可能是获益的主要原因。

　　上述结果有参考价值，但不能简单地推而广之，原因如下。

　　•这是亚组分析，是一项称为“动态血压监测(ABPM)预测心血管事件和评价时间治疗学效益”研究中慢性肾病亚组的结果。

　　•研究非随机双盲，样本量较小，很难避免主观因素的影响。

　　•晚上服药组的心血管事件和硬终点事件分别下降达69%和72%，疗效如此之好令人难以相信。

　　•患者大多为非杓型血压(占66%)，不能代表一般高血压人群。

　　•一些重要的细节没有交代，例如，晨起后服药组患者是否都服用真正的长效制剂?随访期间发现夜间血压未达标是否采取措施?晚上服药组是否有人发生夜间血压过低?

　　•改变服药习惯和将一天一次服药改成一天两次服药，有可能降低患者的服药依从性，反而不利于血压控制。

　　•有关晚上服药效益优于晨起后服药的研究还不多，质量也不高，故至今停留在探索阶段。

　　因此，高血压患者的治疗应个体化，包括降压药物的服用时间。

　　对于大多数呈杓型血压的患者，没有必要改变晨起后服药的习惯，但应尽可能使用每天一次而有持续24小时降压作用的长效制剂，以有效控制夜间血压和晨峰血压;如使用中、短效制剂，则需每天2~3次给药。

　　非杓型血压(夜间血压下降率>10%)、反杓型血压(夜间平均血压高于白天平均血压)、晨起后服药不能控制夜间血压、晨峰血压明显增高(起床后2小时内平均收缩压比夜间最低值增高≥35 mmHg)的患者，可在晚上加用一次降压药或改为晚上服用降压药。检测这四类高血压患者以及评价服药方案改变后降压效果的方法，除可使用ABPM外，还可采用家庭自测血压。

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