执业医师考试理论知识：腰椎间盘突出

　　执业医师考试理论知识：腰椎间盘突出

　　腰椎间盘突出症(LDH)是较为常见的疾患之一，主要是因为腰椎间盘各部分(髓核、纤维环及软骨板)，尤其是髓核，有不同程度的退行性改变后，在外力因素的作用下，椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出(或脱出)于后方或椎管内，导致相邻脊神经根遭受刺激或压迫，从而产生腰部疼痛，一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状。腰椎间盘突出症以腰4～5、腰5-骶1发病率最高，约占95%。医学考试在线整理。

　　一、病因

　　1.腰椎间盘的退行性改变是基本因素 髓核的退变主要表现为含水量的降低，并可因失水引起椎节失稳、松动等小范围的病理改变;纤维环的退变主要表现为坚韧程度的降低。

　　2、外力作用 长期过度负重、外伤、长期震动、不良体位，加重了退变的程度

　　3、椎间盘自身解剖因素的弱点 椎间盘在成人之后逐渐缺乏血液循环，修复能力差。

　　4、遗传因素

　　5、腰骶先天异常

　　二 、临床分型

　　从病理变化及CT、MRI表现，结合治疗方法可作以下分型。

　　1.膨隆型

　　纤维环部分破裂，而表层尚完整，此时髓核因压力而向椎管内局限性隆起，但表面光滑。这一类型经保守治疗大多可缓解或治愈。

　　2.突出型

　　纤维环完全破裂，髓核突向椎管，仅有后纵韧带或一层纤维膜覆盖，表面高低不平或呈菜花状，常需手术治疗。

　　3.脱垂游离型

　　破裂突出的椎间盘组织或碎块脱入椎管内或完全游离。此型不单可引起神经根症状，还容易导致马尾神经症状，非手术治疗往往无效。

　　4.Schmorl结节

　　髓核经上下终板软骨的裂隙进入椎体松质骨内，一般仅有腰痛，无神经根症状，多不需要手术治疗

　　三、临床症状

　　(一)症状

　　根据髓核突(脱)出的部位、大小以及椎管矢状径大小、病理特点、机体状态和个体敏感性等不同，其临床症状可以相差悬殊。

　　1、腰痛：95%以上的腰椎间盘突(脱)出症患者有此症状，包括椎体型者在内。

　　2、下肢放射痛：80%以上病例出现此症，其中后型者可达95%以上。

　　3、肢体麻木、冷感

　　4、间歇性跛行

　　5、肌肉麻痹

　　6、马尾神经症状 向正后方突出的髓核或脱垂、游离椎间盘组织压迫马尾神经，其主要表现为大、小便障碍，会阴和肛周感觉异常。

　　7、患肢皮温较低

　　(二)体征

　　1、一般特征 (1) 腰椎侧凸 是一种为减轻疼痛的姿势性代偿畸形。视髓核突出的部位与神经根之间的关系不同而表现为脊柱弯向健侧或弯向患侧。

　　(2)腰部活动受限 (3)压痛、叩痛及骶棘肌痉挛

　　2、特殊体征

　　(1)直腿抬高试验及加强试验 患者仰卧，伸膝，被动抬高患肢。正常人神经根有4mm滑动度，下肢抬高到60°～70°始感腘窝不适。腰椎间盘突出症患者神经根受压或粘连使滑动度减少或消失，抬高在60°以内即可出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性。

　　(2)股神经牵拉试验 患者取俯卧位，患肢膝关节完全伸直。检查者将伸直的下肢高抬，使髋关节处于过伸位，当过伸到一定程度出现大腿前方股神经分布区域疼痛时，则为阳性。此项试验主要用于检查腰2～3和腰3～4椎间盘突出的患者。

　　3.神经系统表现

　　(1)感觉障碍 (2)肌力下降 (3)反射改变

　　四、检查

　　1、血沉、血球计数、血生化正常，热凝集试验阳性。10%-30%患者甲状腺外形显示功能减退。

　　2、腰椎X线平片 骨性关节炎早期X线检查正常。稍后逐渐出现关节间隙狭窄，反映覆盖在皮质上的关节软骨层变薄。最后，骨性关节病进行性发展，关节间隙明显变窄，关节缘变锐，于边缘出现骨刺或骨赘，形成，软骨下骨增厚和硬化，于软骨下骨受压最大部位发生骨囊肿。

　　3、CT检查

　　4、.磁共振(MRI)检查

　　五、治疗

　　1、非手术治疗 主要适用于：①年轻、初次发作或病程较短者;②症状较轻，休息后症状可自行缓解者;③影像学检查无明显椎管狭窄。

　　(1)绝对卧床休息;(2)牵引治疗;(3)理疗、推拿和按摩;(4)支持治疗;(5)皮质激素硬膜外注射;(6)髓核化学溶解法

　　2、微创治疗

　　3、手术治疗

　　六、预防

　　1、保持良好的生活习惯，防止腰腿受凉，防止过度劳累。

　　2、站或坐姿势要正确。脊柱不正，会造成椎间盘受力不均匀，是造成椎间盘突出的隐伏根源。正确的姿势应该“站如松，坐如钟”，胸部挺起，腰部平直。同一姿势不应保持太久，适当进行原地活动或腰背部活动，可以解除腰背肌肉疲劳。

　　3、锻炼时压腿弯腰的幅度不要太大，否则不但达不到预期目的，还会造成椎间盘突出。

　　4、提重物时不要弯腰，应该先蹲下拿到重物，然后慢慢起身，尽量做到不弯腰。　　

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