电子病历怎么写?最新规范来了!

　　导语：2月22日，国家卫生计生委和国家中医药管理局共同印发的《电子病历应用管理规范(试行)》在国家卫生计生委网站上发布，将于今年4月1日起施行。 医学考试在线整理。

　　卫计委表示，旧有的部分规定已经不适应电子病历的新形势，因此出台最新《规范》，在相关概念、行业标准和规范、电子签名与病历的衔接、以及封存复制件的技术条件等方面做出具体指导。

　　据此次印发的《规定》指出，电子病历是指“医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门(急)诊病历和住院病历。”

　　《规范》要求，医疗机构应用电子病历应当具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制，并应具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力。根据《规范》，医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成书写、审阅、修改等操作并予以确认后，系统应当显示医务人员姓名及完成时间。电子病历系统应设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应由具有本医疗机构执业资格的上级医务人员审阅、修改并予以确认。电子病历归档后，原则上不得修改。具备条件的医疗机构可以对知情同意书、植入材料条形码等非电子化的资料进行数字化采集后纳入电子病历系统管理，原件另行妥善保存。

　　同时，《规范》明确指出，有条件的医疗机构电子病历系统可以使用电子签名进行身份认证，应当采用权威可靠时间源。可靠的电子签名与手写签名或盖章具有同等的法律效力。电子病历还将保存操作印痕，标记操作时间，识别操作人员信息，确保以上信息可查询、可追溯。另外，《规范》还要求医疗机构应当为申请人提供电子病历的复制服务。

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