临床执业医师病例分析：慢性阻塞性肺疾病

　　病例分析是临床执业医师实践技能第一站考试内容，为了帮助大家熟悉病例分析答题规范，医学考试在线整理了呼吸系统——慢性阻塞性肺疾病的病例分析案例，供大家参考。

　　病例分析：慢性阻塞性肺疾病

　　男性，59岁。间断咳嗽、咳痰15年，加重伴呼吸困难、水肿1周。20余年前始出现咳嗽、咳痰，多于秋冬季节发作，使用抗生素及止咳化痰药物治疗有效。近2年来出现活动时气短，有时伴双下肢水肿。平时不规律口服氨茶碱和利尿剂治疗。1周前受凉后出现咳嗽、咳痰加重，为脓性痰，伴呼吸困难及双下肢水肿，呼吸困难以夜间为著。吸烟30余年，平均每日1包，已戒5年。

　　查体：T 36.8℃，P 90次/分，R 23次/分，BP 110/80 mmHg，意识清楚，半坐位，口唇发绀，颈静脉怒张。双肺叩诊呈清音，可闻及较多哮鸣音，双下肺可闻及湿性啰音。剑突下搏动增强，HR 90次/分，律齐，P2>A2，胸骨左缘第四肋间可闻及2/6收缩期杂音。肝肋下3 cm，轻压痛，肝颈静脉回流征阳性，脾肋下未触及。双下肢可凹性水肿，无杵状指。

　　辅助检查：血常规：WBC 9.1×109/L，N 85.1%，Hb 145 g/L，Plt 239×109L。

　　一、初步诊断

　　1.慢性阻塞性肺病(COPD)急性发作

　　2.慢性肺源性心脏病

　　3.右心衰竭。

　　二、诊断依据

　　1.慢性阻塞性肺病急性加重：

　　(1)老年男性，慢性病程，急性加重。

　　(2)间断咳嗽、咳痰多年，后出现呼吸困难。本次症状加重后出现脓性痰、呼吸困难加重。

　　(3)体检示双肺可闻及哮鸣音、湿性啰音。

　　(4)血常规示中性粒细胞比例升高。

　　2.慢性肺源性心脏病、右心衰竭：

　　(1)基础疾病：COPD。

　　(2)肺动脉高压及右心扩大体征：P2>A2、剑突下搏动增强。

　　(3)右心衰竭体征：颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉回流征阳性，双下肢凹性水肿。

　　三、鉴别诊断

　　1.支气管哮喘：双肺可闻及哮鸣音。

　　2.支气管扩张：多表现为反复咳嗽、咳脓痰、咯血、胸CT可确诊。

　　3.慢性充血性心力衰竭

　　四、进一步检查

　　1.胸片;

　　2.痰培养+药敏，痰涂片革兰染色;

　　3.ECG、超声心动图;

　　4.血气分析;

　　5.肝肾功能、电解质;

　　6.病情缓解后可行肺功能检查。

　　五、治疗原则

　　1.休息、持续低流量吸氧。

　　2.联合使用抗菌药物。

　　3.静脉使用糖皮质激素。

　　4.联合使用支气管舒张剂治疗。

　　5.纠正水、电解质和酸碱紊乱。可使用利尿剂改善患者的右心功能。

　　6.必要时考虑机械通气治疗。

　　这道病例分析的题目较难，诊断有两项：

　　1.慢性阻塞性肺病急性加重

　　2.慢性肺源性心脏病、右心衰竭，写全这两项诊断的2分才算拿全。通过 “间断咳嗽、咳痰15年，加重伴呼吸困难、水肿1周”可以大致判断是COPD, COPD可以引起肺源性心脏病、右心衰竭，“肝颈静脉回流征阳性”又证明是右心衰

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