临床助理医师经验交流：肩关节结核

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　　临床助理医师经验交流：肩关节结核

　　肩关节结核(tuberculosisofshoulderjoint)比较少见，约占全身骨关节结核的1%，成人较多，且常为全关节结核。

　　1.病因：该疾病在上肢三大关节中发病率最低，多发生于20～30岁的青壮年，合并肺结核感染，是结核杆菌定殖于肩关节处而造成的感染和破坏。

　　2.病理改变：肩关节属于杵臼关节，是人体中活动方向最多、幅度最大的关节。骨头及肩胛的关节盂构成。肩胛骨的后方为肩峰，前方为喙突，借弱韧的喙间韧带将两个突起相连，以构成肩穹隆，三角肌被覆其上，以限制上肢上举及外展的规则。肩胛骨关节面本身周围环绕有纤维软骨环，使关节窝变的较深且较广。肩关节活动范围：正常外展和前屈均可达180°，内收50°，后伸40°，外旋60°～80°，内旋100°～110°。肩关节的前、后、外三方面均被三角肌覆盖，其下方是腋窝，其中充满脂肪和神经血管。在暴露肩关节时，要切断部分三角肌才能进入肩关节，但不能损伤位于该肌深层自后向前走行的腋神经，否则三角肌将萎缩。

　　1.表现：肩关节周围肌肉丰富，局部血运好，脓肿易被吸收，因此曾称肩关节结核为干性骨疡，但不多见。早期肩部隐痛，劳累时加重，上肢多呈内收位置。从单纯骨结核变成全关节结核时，由于炎性渗出液增加，关节腔内压升高疼痛加重。随后脓液穿破关节囊，关节内压力下降，局部疼痛又减轻。窦道继发化脓性感染时，局部疼痛又加重。至晚期关节纤维强直疼痛消失。单纯骨结核肩关节运动仅有轻度受限。全关节结核功能明显障碍，患臂不能高举，外旋、外展、前屈和后伸均受限。患侧三角肌、冈上、下肌萎缩，出现方肩畸形。加有上肢重力，肱骨头常呈向下半脱位，全关节结核较多见，脓肿可沿肱二头肌妥沟至上臂内侧，也可在腋前、后方或腋窝内，常破溃形成窦道。

　　2.诊断

　　⑴详细了解既往史、个人接触史及家族史。

　　⑵注意发病年龄段。肩关节结核多见于青壮年，尤其20～30岁之间;而肩周炎则多见于40岁以上人群。

　　⑶触摸肩部及其邻近部位淋巴结是否异常。肩关节结核早期，锁骨上窝、腋窝及腋前淋巴结常有轻度肿痛，这也是本病早期诊断的可靠体征之一。

　　⑷结合实验检查。肩关节结核早期血常规及血沉检查常完明显异常，但可排除其他疾患。

　　⑸影像学检查。对疑似病例，可定期拍摄X线片或CT监控。尤其是骨型结核，可显示出大结节或肱骨头呈多发性囊状破坏或呈指压痕，且死骨亦很疏松且与周围活骨密度的对比多不明显。

　　⑹早期进行结核菌素试验或穿刺化验及结核菌培养，必要时可手术探查并做病理检查。

　　3.并发症：该疾病发病率很低，但起病隐匿，早期诊断困难，治疗不及时往往给患者造成严重后遗症，甚至截肢、死亡。晚期还有可能并发窦道形成。常于关节囊最弱部位穿破，即易于腋窝或三角肌前缘附近穿破。还常合并活动性肺结核。

　　1.实验室检查：肩关节结核早期血常规及血沉检查常完明显异常，但可排除其他疾患。

　　2.影像学检查、对疑似病例，可定期拍摄X线片或CT监控。尤其是骨型结核，可显示出大结节或肱骨头呈多发性囊状破坏或呈指压痕，且死骨亦很疏松且与周围活骨密度的对比多不明显。

　　X线摄片单纯肩关节滑膜结核仅见局部骨质疏松和软组织肿胀，有时可见关节间隙增宽。在肩峰、肩胛盂或肱骨头的病变常为中心型破坏、或有死骨形成。肱骨大结节病变可呈中心型，或边缘局限性模糊，或骨质破坏。晚期全关节结核关节严重破坏，关节间隙变窄，肱骨头变形，有时可见半脱位。