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2015年中医执业医师基础知识:脾的病机

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  2015年中医执业医师基础知识:脾的病机

  脾的病机

  ①:脾的病机特点:

  脾的病理变化突出的特点表现为,一消化功能减退。二气血生成不足。三水液代谢失调。

  在脾的阴阳气血失调当中,病理变化以“脾的阳气”功能失调为多见。

  ②:脾的病理变化:01.40,

  (1)“脾气不足”:01.45,这是脾气血功能失调最常见的,也就是最基本的病理变化。“脾气不足”又称“脾气虚”。“脾气虚”是指脾气不足,功能减退,运化失常的病理变化。“脾气虚”习惯上又称“脾气虚弱”。

  “脾气虚”的主要病机特点是:02.26,一消化吸收功能减退,二升清降浊失司,三水谷精微化生减少,四脏腑组织失于濡养,五有气虚的一般改变。

  “脾气虚”病理变化的基础是:03.05,脾的健运功能失调,(脾运化水谷,为气血生化之源,为后天之本。)最常见的“脾气虚”表现为消化吸收功能减退,临床表现的特点:“纳食不化”,“纳食不化”必然出现“腹胀”,甚者出现“便溏”,影响了消化吸收功能。二由于脾健运不足,导致气血生化之源匮乏,简称“化源不足”。“化源不足”最终导致气血的生成减少,最终导致全身气血不足。

  (注意:“脾气虚”最终病机演变的结果是全身气血不足,不是指“脾气虚”本身导致气血不足。“脾气虚”首先表现为消化功能低下。化源不足,进一步演变,导致气血双亏而致全身气血亏虚。)

  除此之外,04.40,“脾气虚”——“脾气不足”,气虚不能固摄血液,叫“气不摄血”,结果导致“脾不统血”。临床以出血为主。

  05.00,如果“脾气虚”影响脾的“升清”功能,“升清降浊”失司,“升清”不足会导致,“脾气下陷”,又叫“中气下陷”。因为“脾气虚”升举无力,甚者反而下陷,导致“中气下陷”。临床表现为,“内脏下垂”。

  “脾不统血”06.24,是“气不摄血”导致的结果。

  “气不摄血”是病机学术语,把脾气虚不能固摄血液的内涵,用“气不摄血”表达出来。

  “气不摄血”的结果影响了脾的本身,叫“脾不统血”,最终表现为“出血”。(“气不摄血”证,讲“出血”;“脾不统血”证,还是讲“出血”。“气不摄血”的本质,落实到脏腑上就是“脾不统血”。)

  (2)“脾阳虚”:07.26,“脾阳虚”又叫“脾阳不振”、“中央不振”、“脾阳虚损”。

  “脾阳虚”多是在“脾气虚”的基础上发展而来。病机特点:“脾虚兼寒”,运化功能低下,伴有一般阳虚的改变。具体的病理变化机制:08.03,

  一“脾阳虚损”导致最常见的“脾失健运”;表现为“失运、运迟”,即:纳呆食减,运化迟滞。(即能进食,但是运化功能减慢。)常常表现为“泻” 和“利”。(“脾阳虚”和“脾气虚”,在消化吸收的功能改变有相同的地方,还有不同的地方。临床表现不仅是有“有寒无寒”,运化功能又有差异。)

  二08.58它有阳虚的一般表现。“寒从中生”,“形寒肢冷”。脾的病变的部位症状,即定位症状,有“脘腹疼痛”。(寒则凝滞,气机不通,所以会出现“脘腹疼痛”,特别是“腹痛”。)

  三09.26它会导致水液代谢功能失调。“脾阳虚”使阳不能“化气、运水”,导致“水湿不运”,而形成“痰饮水肿”。这是“脾阳虚”最一般的病理改变。

  “脾气虚”和“脾阳虚”09.50,同样都会有“脾失健运”的改变,“失运、运迟”,能进食,而是运化功能减退,一定是以“腹胀”为突出特征。“脾阳虚”腹胀要比“脾气虚”为甚。

  (3)脾运化水液的功能失调:10.28,表现为“水湿停聚”“痰饮”“水肿”。

  (“脾气虚”也可以出现脾运化水液的功能失调,但,与“脾阳虚”相比,“脾阳虚”的表现更为突出。“脾气虚”它的内涵主要是,消化吸收功能改变。)

  (“脾阳虚”在“脾气虚”消化吸收功能,脾的运化水谷功能进一步加剧的同时,又累及了“脾运化水液的功能失调”。这就是“脾阳虚”和“脾气虚”两者在机制上,有同又有不同。)

  (“脾阳虚”临床多见“泻”和“利”;“脾气虚”一般来说,“大便溏”)

  (4)脾不统血:11.48,习惯上说“脾气虚”“气不摄血”,称之为“脾不统血”;“脾阳虚”,阳气不足,固摄血液功能失常,同样可以导致出血。把这个也叫做“脾不统血”。它的机制除了“脾气虚”“气不摄血”之外,还有“阳气不足”。即:脾的阳气不足,气不摄血,终致“脾不统血”。(“脾不统血”可以“脾气虚”,寒象不明显,进一步发展,也可以导致“脾阳虚”,出现脾有寒象。脾的气虚和阳虚都可以导致“脾不统血”。)(《归脾汤》不仅可以治 “脾气虚”“不能统摄血液”,也可以治“脾阳虚”“不能统摄血液”。唐容川《血证论》)

  总结(脾气虚和脾阳虚):13.20,

  (5)脾虚湿困:14.06,内湿一般责之于脾,叫“脾虚生湿”。病理机制:气虚为本,湿困为标。

  “脾气虚”、“脾阳虚”都是典型的“虚”。而“脾虚湿困”是虚实夹杂,本为气虚,标为湿困(邪气实)。既有脾气虚,又有邪气实。(内生五邪——脾虚生湿)

  “脾虚湿困”导致的病理结果:15.22,一必然也要引起脾的运化功能失调,也会出现消化吸收功能障碍。二导致脾胃的升降失常,出现“恶心呕吐”。(湿邪困于脾,一会影响“脾不升清”,出现健运失职,“脾不升清”也必然引起“胃失和降”。所以,常常脾胃的功能异常同时出现。)

  “湿邪困阻中焦”最重要的一个特征:16.40,导致全身气机运行阻滞。突出特点“湿性沉重”。因此出现“困倦身重”,其中“胸闷”是最重要的。(胸为阳气运行的地方,“左右者,阴阳之道路也”,也叫“左右者,气机升降之道路也”—痰饮,而脾胃为气机升降之枢纽,湿困于中焦,使脾的调节气机的功能失调,脾不升、胃不降,影响了肝和肺左右气机升降的道路,导致的结果,“胸闷”。)

  (“闷”是气机阻滞,为什么是胸,不说是腑呢,就是根据脾和肝肺的关系来理解。)

  18.12,湿邪侵袭机体,第一个症状就是“胸闷”。(“口粘”,湿性重浊的表现。)

  (6)“脾阴不足”,也叫“脾阴虚”:19.29,所谓“脾阴虚”是指脾的阴液亏虚,散精功能不足的病理变化。

  病机特点:19.58,一“阴液亏虚”。二“运化失常”。三“精微无源”。除此之外,常常兼有“胃阴虚”,最终导致“脾胃阴虚”。

  一:“阴液亏虚”:21.36,病理现象:“饥不欲食”、“口干舌燥”、还有阴虚的一般特征“舌红少苔”。

  二:“精微无源”:22.20,化源不足。“脾阴虚”突出表现为“形体消瘦”。

  三:常常兼有“胃阴虚”:22.28,最终导致“脾胃阴虚”。是病理演变的结果。

  23.13,为什么强调把“脾阴虚”和“胃阴虚”分开讲。两者的生理特性不同,病机病理机制不同,病症表现不同。更重要的是,在治疗上,处方遣药,选择的性和味有区别。“脾阴虚”的治疗《内经·至真要大论》明确指出,用“甘淡”,来治疗。而“胃阴虚”,补胃阴,用“甘寒、酸寒、咸寒”来治疗。特别是“甘寒”生津的药物。(24.56,山药是治疗“脾阴虚”最典型的药物。叶天士《临证指南》讲,治疗“胃阴虚”虽然也用山药,是从“胃阴虚”可以影响 “脾阴虚”来治疗的,他用,沙参、生地、麦冬、扁豆、苡米,再进一步出现“酸寒、咸寒”,重点是“甘寒生津”的药物。)《慎柔五书》制定了许多滋补脾阴的方剂。

  ③:脾病与其他脏腑的关系:25.56,

  (1)脾病累及到心,“心脾两虚”。(2)脾病影响到肺,“脾肺两虚”。

  (3)重点是脾和肝,26.30,脾影响到肝,出现两种病理结果,一“木旺乘土”, 二“土壅木郁”。

  一“木旺乘土”:包含两个含义,一可以是“肝脾不调”,“木旺乘脾”。二“木旺也可以乘胃”,用脏腑概念表述叫“肝胃不和”。其中任何一个,从病机学解释都叫“木旺乘土”。

  “木旺乘土”包括的内涵“肝脾不调”或“肝胃不和”。“肝脾不调”和“肝胃不和”共同的特点,都有“肝失疏泄”肝气旺。

  “肝脾不调”主要影响脾不能运化水谷精微的功能。突出表现:“腹胀、便溏、腹痛”。(《痛泻要方》,解释它的机制就是“肝脾不调”,规律是,痛→泻→痛)。

  “肝胃不和”28.20,主要倾向,导致“胃气上逆”,“嗳气、恶逆、呕吐”。

  二“土壅木郁”:29.00,“土壅”就是“湿邪困脾”。实际是先有“脾(胃)寒湿和湿热”,即先有“脾虚湿困”,而后影响及肝,导致肝失疏泄。这个病机演变过程叫“土壅木郁”。(31.10,黄疸:共同的病机是“湿”,阳黄是“湿热”,阴黄是“寒湿”。黄疸不仅仅是肝胆失于疏泄,肝失疏泄必然导致脾胃功能失调,脾胃功能失调重在表现为“消化吸收”,即脾运化水谷精微,胃受纳、腐熟功能失调。)……

  (4)“脾病及肾”:32.33,主要是指“脾阳气不足”,最终必然导致“肾阳虚”,最终形成“脾肾阳虚”。

  (无论在什么情况下,在何种疾病,一旦出现“脾阳虚”,“脾阳虚”的演变过程中一定要想到,最后逐渐表现出“肾阳虚”。最终的结果一定是“脾肾阳虚”。)

  (一般在临床治疗中,“脾阳虚”消化功能不好,“腹痛、腹泻”时间一久,医生按照这个理论,就会想到有“肾阳虚”出现,就要逐渐增加“温补肾阳”的药物。《理中丸》是典型的治疗脾阳虚的,《附子理中丸》就是在《理中丸》的基础上,进一步联系到肾。“附子”是温补肾阳的。体现了脾阳向肾阳过度。)

  (5)“脾和胃”:脾和胃相表里,34.10,脾和胃的关系:“纳运、升降、燥湿”。脾有病必然影响到胃。因此常常脾胃并称。胃有病也影响到脾,因此:消化吸收功能失调,常常既有脾的症状又有胃的症状。

  “纳运、升降、燥湿”,从属性上构成三个矛盾。“燥湿”主要体现在处方遣药上。“升降”表现为临床“症状”,作用趋势是往上还是往下。恶心、呕吐、嗳气、腹胀、便溏。“纳运”是食欲的改变,运化功能的改变。(37.05《伤寒论》太阳病误治以后,有五个泻心汤,《半夏泻心汤》《甘草泻心汤》《生姜泻心汤》。特别是《半夏泻心汤》集中体现了张仲景的学术思想,如何处理脾胃的升降、燥湿、纳运失调的关系。)

 

 

 

 

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